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CHU de Toulouse : la sécurité des actes de radiothérapie remise en cause

Le quotidien Le Parisien dans son édition du mercredi 23 mai a révélé l’information : 145 patients du service de neurochirurgie de l’hôpital Rangueil du CHU de Toulouse auraient subi une surirradiation début 2007.

Les patients traités avec des rayons sur la zone du cerveau ont reçu « des doses supérieures à la normale » en raison d’une « déficience informatique » due au fabricant de l’appareil de radiothérapie. Le fabricant a constaté un mauvais étalonnage de l’appareil.

Une enquête sanitaire serait en cours « pour savoir exactement quelles seront les conséquences sur leur état physique ». Les patients sont convoqués individuellement pour un bilan de santé.L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), qui enquête sur place depuis trois semaines, a indiqué au quotidien qu’elle comptait communiquer « très prochainement » sur le sujet.

Le CHU de Toulouse lors d’une conférence de presse s’est déclaré ou voulu confiant sur les répercussions des surirradiations qu’ont reçues 145 patients dans le cadre de leur traitement du 6 avril 2006 au 17 avril 2007. Le Dr Igor Latorzeff, oncologue et radiothérapeute au centre régional de radiochirurgie stéréotaxique du CHU de Toulouse Rangueil, a indiqué que les paliers de doses de rayonnement ionisant qui ont été choisis pour ces patients correspondaient « au minimum dans la littérature », de manière à ne pas prendre de risque dans le cadre du démarrage de l’activité avec une nouvelle technologie de traitement. Les doses qui ont été effectivement reçues par les patients ont été supérieures à ce qui avait été prescrit, dans une fourchette allant de « 10% au double », les variations étant fonction de la lésion, de sa nature histologique, de sa taille et de sa localisation dans le cerveau et par rapport aux organes sensibles. Interrogé sur l’origine de ces surirradiations par rapport à aux doses prescrites, Igor Latorzeff évoque une erreur de paramétrage du nouvel appareil de traitement Novalis* par le CHU de Toulouse au moment de son installation, en raison de l’utilisation d’un appareil de mesure inadapté.

« Dans le cadre d’une comparaison des fichiers de calibration des différents centres utilisateurs du système Novalis*, la société BrainLAB a constaté une discordance concernant les paramètres utilisés pour le calcul des dosimétries patients, plus précisément les petits champs », précise mercredi le CHU de Toulouse dans un communiqué. BrainLAB a informé le CHU de Toulouse le 17 avril au soir de l’anomalie. L’équipe médicale du site a arrêté tout traitement le 18 avril et a procédé à l’analyse de l’ensemble des dossiers des patients traités afin de déterminer la dose effectivement délivrée. De nouvelles vérifications des paramètres ont été effectuées par deux radiophysiciens. Ces paramètres ont été considérés comme « raisonnables » par la société BrainLAB.

Le 20 avril, le CHU de Toulouse a informé l’ASN et la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (Ddass) de la Haute Garonne. Le 3 mai, la division de Bordeaux de l’ASN a mené une inspection avec la Ddass, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) et l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN).

Cette inspection a constaté la discordance des mesures réalisées pour la calibration des micro-faisceaux de radiochirurgie stéréotaxique, mais a autorisé la reprise des activités du centre étant donnée l’absence de risque pour les patients après le travail effectué.

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) souligne mercredi dans un communiqué qu’elle s’était assurée de l’ »absence d’anomalie similaire » à Nantes, qui possède également le système de traitement Novalis*.

C’est dans ce contexte que l’institut national du cancer (INCA) et la Ligue nationale contre le cancer ont approuvé dans un communiqué commun les récentes mesures annoncées par Philippe Bas concernant la sécurisation des actes de radiothérapie (Source).

En effet, à la suite du drame survenu au centre hospitalier Jean Monnet d’Epinal qui a abouti à la sur irradiation de patients, l’ancien ministre de la Santé, Philippe Bas, avait annoncé le 9 mai dernier un plan d’action pour renforcer la sécurité, la vigilance et la qualité des soins.

Selon les deux associations, ces mesures devraient contribuer à renforcer la sécurité des patients traités par radiothérapie. Une façon de maintenir la confiance des patients envers les établissements et les professionnels qui assurent leur traitement. Elles soulignent également les « récents efforts déployés pour moderniser le parc français d’appareils de radiothérapie » et le développement actuel de nouvelles techniques dans ce domaine.

L’INCA jouera le rôle de garant dans la mise en oeuvre de la feuille de route, demandée par le ministre de la Santé. Une feuille de route qui doit rendre effectives les orientations nationales visant à développer la sécurité des pratiques, l’assurance qualité, la radiovigilance et le renforcement de moyens humains en radiothérapie. Par ailleurs, l’INCA sera responsable de plusieurs actions qu’elle devra finaliser avec les partenaires concernés, comme la mise en place d’une enquête pluriannuelle sur les pratiques de radiothérapie ou l’élaboration des critères d’agrément constitutifs de l’autorisation de soins des centres de radiothérapie.

Dans la droite ligne des mesures prises par Xavier Bertrand face à l’ampleur des accidents de sur-irradiations survenus au CH Jean Monnet d’Epinal, Philippe Bas avait confirmé dans un communiqué une série d’actions nationales visant à renforcer la sécurité des pratiques, la qualité des soins et la vigilance sur d’éventuels évènements. Ces actions qui s’inspirent des conclusions du groupe de travail[1] mis en place après l’accident d’Epinal devront être appliquées intégralement avant la fin de l’année.

La dosimétrie in vivo, qui consiste à mesurer en temps réel les doses reçues par les patients est désormais obligatoire. Le ministère de la santé précise que « si cette technique avait été utilisée à Epinal, l’accident de sur-irradiation aurait sans doute eu des conséquences limitées aux premières séances, et aurait été bien moins grave ».

Par souci de sécurité des pratiques mais aussi de la qualité des soins, le ministère impose également la définition d’un plateau technique minimum. Ainsi deux manipulateurs devront être présents en permanence pour chaque appareil et pour la totalité du traitement. Le radiothérapeute disposera d’un accès réservé à un scanner relié aux ordinateurs de simulation virtuelle et de dosimétrie prévisionnelle, précise le ministère.

La surveillance médicale des patients en cours d’irradiation est renforcée permettant aux oncologues médicaux et aux internistes d’assurer le suivi des patients pendant et après une radiothérapie au même titre que le radiothérapeute.

Pour augmenter les possibilités de formation des radiophysiciens, le ministère souhaite améliorer l’offre de stages de formation pratique. Tous les services de radiothérapie de Centre Hospitaliers Universitaires et de Centre de Lutte Contre le Cancer se verront rappeler leur obligation d’être service validant ce qui inclut une mission de formation et de partage des connaissances.

Pour mener à bien cette réforme de la radiothérapie, une feuille de route a été définie par le ministère. Le président de l’INCA doit d’ailleurs réaliser en juin puis en novembre 2007 un point d’étape. L’INCA est notamment chargé de définir des critères d’agrément pour les autorisation des centres de radiothérapie et il doit mettre en place une enquête pluriannuelle sur les pratiques de radiothérapie. L’AFSSAPS de son côté « doit rendre effective avant la fin juillet 2007, l’amélioration des installations de radiothérapie », précise le ministère.
La SFRO, en plus de sa mission sur la démographie des soignants en radiothérapie, coordonnera la rédaction d’un guide pratique de la radiothérapie des tumeurs mais aussi d’un état des lieux du parc de radiothérapie.

Quant à l’Institut National de Veille Sanitaire, il assurera en collaboration avec l’Autorité de Sûreté Nucléaire, l’Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire, la Direction Générale de la Santé et la Société Française de Radiothérapie Oncologique la mise en place d’un programme de surveillance des évènements indésirables.

Souhaitant renforcer la sécurité en radiothérapie dans le secteur public mais aussi privé Philippe Bas a également annoncé vouloir reconnaître aux services de la radiothérapie libérale (qui représentent 60% de l’offre de soins dans cette thérapeutique) un statut de type « établissement de santé ». Cette mesure permettra notamment à ces structures de se soumettre désormais à la certification en tant qu’établissement de santé.

Le récent incident survenu au CHU de Toulouse ne peut donc que conforter les autorités nationales à la mise en place rapide de ces mesures dans l’objectif de rassurer les patients potentiels que nous sommes tous. Ce nouvel épisode reposant la cruciale question de la transparence de l’information auprès du public dans le domaine de la santé.



 

 

[1] Le groupe de travail mis en place début mars, a rendu ses propositions fin avril 2007. Il était animé par des représentants du ministère de la Santé et de l’INCA, et se composait de représentants de l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), de la Haute autorité de santé (HAS), de l’Institut de radioprotection et sûreté nucléaire (IRSN), de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), de l’Institut de veille sanitaire (INVS), du Syndicat national des radiothérapeutes oncologues (SNRO), du Syndicat français des oncologues médicaux (SFMO), de la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO), de la Société française de physique médicale (SFPM) et de l’Association française du personnel paramédical d’électroradiologie (AFPPE).

 

Une réponse à “CHU de Toulouse : la sécurité des actes de radiothérapie remise en cause”

  1. gestionrisque dit :

    Retrouvez le communiqué de l’ASN en ligne

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